Mijn afwijkingen

Gepubliceerd op 31 juli 2019 om 08:11

Het proces van 'corrigerende maatregelen' is voor mij één van de pijlers onder een effectief managementsysteem. Helaas lukt het veel organisaties niet om dit proces écht ten voordele van de organisatie in te zetten. Het blijft vaak hangen in procedurele rompslomp. Mijn vermoeden is dat dit grotendeels met perceptie te maken heeft.

De eerste reflex

Uiteraard heb ik ook mijn zwakheden. En ik vermoed dat ze niet uniek zijn. Bij één van mijn klanten, een ambitieuze certificatie-instelling, vervul ik tijdelijk de rol van kwaliteitsmanager. En net als vrijwel alle kwaliteitsmanagers die ik de afgelopen jaren heb begeleid of gesproken, is mijn eerste reflex: "incident!".

Ontkenning dat er een werkelijk, structureel probleem is. Alle bevindingen zijn vooral te wijten aan een klein moment van onachtzaamheid. Een vergissing van een medewerker. Een zwak moment. Heus. Doet-ie anders nooit, hoor. 

Na een korte adempauze komt er gelukkig altijd het besef dat dat ene zwakke moment wel ten koste is gegaan van een klant. Een klant die wel gewoon recht had op goede dienstverlening. En dus dat we er verstandig aan doen om in actie te komen. In ieder geval door uit te zoeken of we nog meer klanten hebben ‘gedupeerd’.

De valkuil

De valkuil die we daarbij trachten te ontwijken is het oplossen van een afwijking vooral te zien als een procedure. Een aantal stappen die worden gezet, een aantal velden in een formulier die worden ingevuld, omdat het moet.

Wie op die wijze namelijk afwijkingen te lijf gaat, voert slechts een trucje uit, waarbij het middel belangrijker wordt dan het doel. Het doel is namelijk niet een keurig ingevuld afwijkingenrapport, maar het verhelpen van een probleem binnen een belangrijk proces.

In den beginne…

Hoewel ik inmiddels ook wat jaartjes meeloop, was ik er niet bij. De tijden dat de grotere denkers bedachten dat processen ‘natuurlijke variatie’ kennen. Dat het normaal is dat processen niet altijd exact hetzelfde verlopen. En bedachten dat het niet handig is om bij iedere kleine afwijking in de output direct in te grijpen. Omdat daarmee een proces onbeheersbaar wordt.

Ik stel voor dat in die tijd een proces ongeveer gelijk stond aan een (productie)machine. (Een situatie die overigens nog steeds geldt voor de échte productiebedrijven.) Waarbij het ging om machines met bewegende delen. Machines die op allerlei manieren trilden. En waar bij het ontwerp van de machine rekening mee was gehouden, om te zorgen dat ze niet kapot trilden. Maar daardoor ook met onderdelen die steeds iets losser raakten. Of sleten. 

Met als gevolg dat de output van deze machines steeds een beetje meer ging afwijken van de eerste output die werd geproduceerd. Steeds iets langer of iets korter. Om dat te verhelpen moesten machines worden stilgezet door medewerkers. Om deze opnieuw in te stellen, als het (los) trillen van onderdelen de oorzaak was. Of om onderdelen te vervangen, als dat de oorzaak was. Om vervolgens de machine zorgvuldig weer op te starten, zodat de output opnieuw voldeed aan de eisen.  

Of altijd de beste oplossing werd gekozen, en of deze ook altijd even beheerst werd ingevoerd, durf ik niet te beweren. Maar volgens onze definitie werd de oorzaak (versleten onderdeel) van de afwijkingen (te kort product) weggenomen. Ofwel, een corrigerende maatregel.

Het uitgangspunt hierbij was dat de machine ooit goed functioneerde. Ooit is goed nagedacht over de benodigde machine en hoe deze zou moeten worden ingesteld. Omdat de investeringen groot waren, was een zorgvuldige procesplanning vanzelfsprekend. En dus werd de machine zoveel mogelijk teruggebracht in de oorspronkelijke staat.

.. en terug naar onze tijd

Met name in de dienstverlenende sector wordt minder gebruik gemaakt van machines. Maar ook hier zien we ‘slijtage’. Nieuwe werkzaamheden worden gaandeweg een routine. Dit kan gunstig zijn, maar het kan ook tot onachtzaamheid leiden. Afspraken met betrekking tot de uitvoering van werkzaamheden, zijn ook aan slijtage onderhevig. Medewerkers ontdekken manieren, trucjes, sluiproutes om het werk eenvoudiger te maken. Waarbij niet altijd de gevolgen van hun  workarounds te overzien zijn.

Kortom, ook onze 'machines' slijten. Of krijgen te maken met loszittende onderdelen. En dus moeten ook wij onze machines, zodra daar aanleiding toe is, terugbrengen in de oorspronkelijke staat: corrigeren dus. 

Parallelle werkelijkheid

Wat mij opvalt is dat er in onze tijd een parallelle werkelijk is ontstaan. Er is een officieel proces voor het nemen van corrigerende maatregelen. Netjes voorzien van de nodige gedocumenteerde informatie. Ondersteund door handige tools.

In deze werkelijkheid worden ‘officiële’ afwijkingen zorgvuldig opgelost. En vooral gedocumenteerd. Dit houdt in dat er afwijkingenrapporten worden ingevuld, netjes volgens het 4-O-principe. En dat er flowcharts worden aangepast, voorzien van een nieuwe versie en officieel worden gecommuniceerd aan medewerkers.

In de tweede werkelijkheid, of misschien moeten we dit wel de eerste werkelijkheid noemen, worden dagelijkse incidenten en problemen opgelost. Gewoon, omdat processen soms niet goed lopen. Er wordt gekozen om werkzaamheden in het vervolg weer te doen zoals ooit afgesproken. Of juist op een andere manier. Soms heel zorgvuldig, soms is het ‘ff snel’ iets ‘fixen’. Maar in ieder geval niet gedocumenteerd, dus niet zichtbaar.

Maar wat er mis is ..

Niet zichtbaar is ook vaak niet bestaand. In ieder geval voor de personen die belangrijke beslissingen moeten nemen. Die zien alleen de ‘officiële’ afwijkingenrapporten en de versiewijzigingen van flowcharts. Maar daardoor missen ze het zicht op hoe het er werkelijk voor staat in de organisatie. De ijsberg van onwetendheid in optima forma.  

Het gevolg is dat niet tijdig wordt gesignaleerd dat de ‘machine’ wel heel vaak moet worden stilgezet om onderdelen te vervangen. En dat het misschien wel tijd wordt om te investeren in een nieuwe. Simpelweg, omdat deze machine ‘op’ is. Niet meer geschikt is voor het doel dat de organisatie voor ogen heeft. Misschien is het dan tijd om daar eens goed naar te kijken. Bijvoorbeeld tijdens een management review.

Nog omslachtiger

De corrigerende maatregelen die onder de waterspiegel plaatsvinden, moeten zichtbaar worden. Een officiële status krijgen. Mogelijk dat het lijkt dat het daarmee nog omslachtiger wordt. Dat zou kunnen. Met name als de bestaande, veelal nodeloos omslachtige procedures blijven gehandhaafd.

Ergens, ooit is het idee ontstaan dat dit soort processen met een uiterste zorgvuldigheid moeten worden uitgevoerd. Waarbij zorgvuldigheid niet gelijk staat aan ‘vertrouwen op de competentie van medewerkers’, maar op ‘vertrouwen op zoveel mogelijk controleslagen’. Waarbij deze controleslagen veelal oppervlakkig blijven. Maar wel veel (doorloop)tijd vergen.

Misschien kan het proces om te corrigeren eenvoudiger. Misschien moeten we bij ‘registreren’ niet direct uitgaan van invulformulieren. In drievoud. Maar uit gaan van korte, zakelijk notities, waaruit de werkelijk noodzakelijk informatie met betrekking tot de staat van de machine is af te leiden. In welke vorm dan ook. En misschien zijn die gegevens al voor handen. Simpel en effectief moeten hier hand in hand gaan.

En misschien moeten we bij zorgvuldig niet direct denken dat iedereen die iets te zeggen heeft in de organisatie zijn of haar mening moet geven. Maar uit gaan van de kennis en kunde op de werkvloer. Met voldoende bevoegdheden om de juiste beslissingen te nemen om de machine weer als vanouds te laten functioneren.  En pas als blijkt dat de machine moet worden vervangen, ofwel als een proces werkelijk moet worden aangepast of herontworpen, meer mensen worden betrokken.

Loslaten en omarmen

We moeten het lef hebben om dit soort processen wat meer ‘los’ te laten, opdat de neiging om ‘ff snel iets fixen’ verdwijnt. Waardoor de leiding van de organisatie wél alle informatie krijgt om onderbouwde beslissingen te nemen over hoe de machines optimaal kunnen presteren. Tevens moeten we de niet-officiële corrigerende maatregelen omarmen. Door anders te kijken naar wat corrigerende maatregelen zijn. En waardoor ze onderdeel worden van het officiële proces. Minder wordt daardoor meer.  En meer houdt in ‘meer verbetering’.

Stap voor stapje

Bij 'mijn' certificatie-instelling werkt het. Soms een grote stap, soms een klein stapje vooruit. Niet dankzij een toverspreuk, maar omdat we het proces hebben versimpeld. Waardoor we échte problemen grondiger aanpakken. En eerder geneigd zijn om een hapering van de machine wat serieuzer op te pakken.  En in alle eerlijkheid, mijn rol daarin is bescheiden. Ik ben simpelweg die tijdelijke, extra capaciteit om het proces op gang te brengen. En hopelijk te houden. 

 

Reactie plaatsen

Reacties

Er zijn geen reacties geplaatst.